エコライオンお申込みフォーム入力

■【ガス会社変更】お申込みフォーム入力

レモンガスへのお申込み、ありがとうございます。

下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

なお、お手元に【東京ガスのガスご使用量のお知らせ（検針票）】に記載されている「現在のお申込プラン」と「供給地点特定番号」「お客さま番号」が必要となります。

対応ガス会社：東京ガス
対応エリア：東京都・神奈川県・埼玉県
【よくある質問】はこちら

※【必須】は、必須事項となります

現在のプラン【必須】	【一般契約】または【湯ったりエコぷらん】 ※その他のプランの方は、現在お申込みできません
ご契約種別【必須】	個人法人
お名前【必須】	姓　　例）檸檬名　　例）太郎【現在ご利用中のガス会社検針票に記載されている名義での記載をお願いします】
お名前(フリガナ) 【必須】	姓　　例）レモン名　　例）タロウ
法人名【必須】	例）レモンガス株式会社【現在ご利用中のガス会社検針票に記載されている名義での記載をお願いします】
法人名(フリガナ) 【必須】	例）レモンガスカブシキガイシャ
担当者
郵便番号【必須】	例）108-0075
住所【必須】	例）港区
番地【必須】	例）港南1-6-31
建物名 * 集合住宅の場合は必須	例）品川東急ビル 401
電話番号【必須】（日中ご連絡可能な電話番号）	例）03-0000-0000　or　090-0000-0000
メールアドレス【必須】	例）*****@lemongas.co.jp
【必須】 (ご選択下さい) お客さま番号供給地点特定番号検針票・領収書の添付	-　　-　　4桁　-　　3桁　-　　4桁　-　　-　　-　　-　　3桁　-　　4桁　-　　4桁　-　　4桁　-　　2桁画像サイズ1Mbまで
お支払い方法【必須】	口座振替クレジットカード
その他	当サイト限定お申込み特典ギフト券2,000円分プレゼントキャンペーン当サイト限定特典詳細（PDF）
営業担当
備考欄	その他、連絡事項がございましたらご記入ください
供給条件における重要事項【必須】	供給条件における重要事項供給条件における重要事項について同意します ◆供給条件における重要事項をPDFで表示する ◆料金表「わくわくプラン」、「割引プラン重要事項説明」をPDFで表示する ◆ガス小売供給約款をPDFで表示する